Modulo consenso informato per pazienti

Il modulo consenso informato online raccoglie prima della visita i dati del paziente, le informazioni sanitarie utili e le dichiarazioni di consenso al trattamento. Il paziente lo compila con calma da casa e la struttura riceve un fascicolo completo e leggibile.

A cosa serve questo modulo consenso informato?

Il modello si sviluppa in sette pagine: dati anagrafici e di contatto, indirizzo, assicurazione e numero di polizza, gruppo sanguigno, vaccinazioni, allergie, farmaci assunti e condizioni mediche in corso. Segue un elenco di dichiarazioni da spuntare: autorizzazione al trattamento, conferma di aver ricevuto spiegazioni chiare, consenso all'anestesia e a un'eventuale trasfusione, comprensione dei rischi e delle istruzioni di digiuno. Il percorso termina con la firma del paziente, la data e la protezione dei dati.

Per chi?

• Studi medici e poliambulatori
• Cliniche private e centri di chirurgia ambulatoriale
• Studi dentistici
• Centri di medicina estetica e fisioterapia

Come adattarlo in Mailpro

• Sostituisca «[ABC Hospital]» con il nome della sua struttura, modifichi dichiarazioni e testi, aggiunga logo e colori.
• Le domande condizionali mostrano i dettagli su allergie, vaccini o farmaci solo a chi risponde «Sì».
• Permetta di allegare referti o la tessera assicurativa.
• Invii il modulo con un link prima dell'appuntamento, in una newsletter Mailpro o tramite QR code in sala d'attesa; le risposte arrivano in Mailpro.

Consigli

• Adatti le dichiarazioni a ogni tipo di prestazione: un modulo consenso informato generico va sempre completato con le informazioni specifiche dell'intervento.
• Indichi chi contattare per domande prima della firma.
• Verifichi con il suo responsabile della protezione dei dati come conservare le informazioni sanitarie raccolte.
• Rilegga il modulo con il paziente il giorno della visita.

Domande frequenti

Un modulo online sostituisce il colloquio con il medico?

No. Il consenso informato presuppone una spiegazione da parte del professionista; il modulo documenta le informazioni e le dichiarazioni, ma non sostituisce il colloquio né una consulenza legale sulla sua validità.

Posso usarlo come modulo consenso informato medico per ogni intervento?

Può partire da questo modello e creare una variante per ciascuna prestazione, con dichiarazioni specifiche.

Il paziente può compilarlo per un figlio?

Sì, una delle dichiarazioni prevede proprio la firma di un genitore o tutore; aggiunga se necessario i dati del minore.

Le domande di questo modello

1. Nome e cognome
2. Età
3. Data di nascita
4. Genere
   Femmina · Maschio · Non binario · Preferisco non dirlo
5. Indirizzo email
6. Numero di telefono

1. Indirizzo
2. Città
3. Stato / Provincia
4. Codice postale / CAP
5. Paese

1. Nome dell'assicuratore
2. Numero di polizza o tessera
3. Tipo di piano o copertura

1. Qual è il suo gruppo sanguigno?
   A · B · AB · O · Non lo so
2. È in regola con le sue vaccinazioni?
   Sì · No
3. Quali vaccini ha ricevuto, e quando?

1. Ha allergie note?
   Sì · No
2. La preghiamo di indicarci quali allergie ha.

1. Sta attualmente assumendo farmaci?
   Sì · No
2. Quali farmaci sta assumendo, e per cosa?
3. Ha condizioni mediche attuali di cui dovremmo essere a conoscenza?

1. La preghiamo di leggere e spuntare ogni dichiarazione con cui è d'accordo.
   Autorizzo [ABC Hospital] a eseguire il trattamento o la procedura necessaria per me (o per il mio assistito, in qualità di genitore o tutore). · Confermo che i medici mi hanno spiegato chiaramente la procedura e come può aiutare la mia condizione attuale. · Autorizzo l'uso dell'anestesia e comprendo gli effetti collaterali che potrei manifestare. · Autorizzo una trasfusione di sangue se diventa necessaria in un'emergenza. · Comprendo i rischi e le complicazioni che possono sorgere se non seguo le istruzioni post-trattamento e di follow-up. · Comprendo che non devo mangiare né bere per 4-6 ore prima della procedura. · Confermo che tutte le informazioni che ho fornito in questo modulo sono veritiere e accurate.
2. Firma del paziente
3. Data della firma
4. Protezione dei dati